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Informations générales

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Profession ou compétence à mettre au service du club (ex : partenariat, animation, conseil, ...)

Profession 1 ou compétence à mettre au service du club (ex : partenariat, animation, conseil, ...)

Profession 2 ou compétence à mettre au service du club (ex : partenariat, animation, conseil, ...)

Droit à l'image

J'accepte la charte du joueur (document disponible sur la page d'accueil)

J'accepte la charte du parent de joueur (document disponible sur la page d'accueil)

Nom de l'équipe :

Catégorie

8-12 ans

13-16 ans

17 ans et +

Nom Prénom - Joueur 1

Nom Prénom - Joueur 2

Catégorie

Groupe jumelage

Choix de la taille du t-shirt - faire 1 seul choix

Maillot mixte junior

Maillot femme adulte

Maillot Homme adulte

Pour une création

Lieu de naissance (Ville + Département + Pays si étranger) pour création

Responsables Légaux

NOM Prénom du parent 1

Téléphone du parent 1

Mail du parent 1

NOM Prénom du parent 2

Téléphone du parent 2

Mail du parent 2

Fiche Liaison Sanitaire du Licencié(e)

Nom assurance responsabilité civile :

Groupe Sanguin :

Nom du Médecin Traitant :

Numéro de Téléphone du Médecin Traitant :

Préciser le(s) cas particuliers : (Allergies, asthmes, diabètes, broches, autres) :

Certificat médical précisant les pathologies et le protocole à respecter en cas de traitement :

Régime alimentaire (Végétalien, végétarien, sans porc, sans viande, autres) :

Attestation de Natation

Je soussigné(e) (Père, mère, représentant légal) :

Atteste que (Nom et Prénom de l’enfant) :

Le/la licencié(e) :

Ne sait pas nager

Sait nager la tête sous l'eau

Remarques :

Signature du représentant légal (Nom Prénom + Date de la signature) :

Autorisation Parentale

Je soussigné(e) (père, mère, représentant légal) :

Autorise (Nom Prénom du Licencié(e)) :

A participer au stage cohésion de début de saison :

Oui

Signature du licencié(e) (Nom Prénom + date de la signature) :

Signature du Responsable Légal (Nom Prénom + date de la signature) :

Matériels de Camping

De combien de tentes disposez vous (nombre de places par tente) ?

De combien de matelas disposez vous (nombre de places par matelas)?

Participants

Nom Prénom du Participant 1

Nom Prénom du Participant 2

Nom Prénom du Participant 3

Nom Prénom du Participant 4

Nom Prénom du Participant 5

Nom Prénom du Participant 6

Nom Prénom du Participant 7

Nom Prénom du Participant 8

Nom Prénom du Participant 9

Nom Prénom du Participant 10

Nous avons besoin de votre aide

Un secrétaire pour les CR des CA (environ 12 par an)

Deux personnes supplémentaires pour la comm' interne et externe

Un gestionnaire pour le site internet

Un “organisateur-programmateur” pour la tenue les bars, la responsabilité de salle

Être bénévole dans une des commissions (Partenariat, Communication, Convivialité)

Un assistant pour la boutique et le matériel

Une aide à l'organisation du stage d'été et match de gala

Covoiturage

Pouvez vous covoiturer ?

Non

Oui

Si oui, combien d'enfants pouvez vous emmener ? (votre enfant y compris)

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